Document Category : Formulaire

Envoyez par fax au : 613 745-8243 ou 1 855 450-8569
Les renseignements contenus dans la présente demande sont privés et confidentiels, visant uniquement
les destinataires nommés. Si vous avez reçu cette communication par erreur, veuillez informer
immédiatement l’expéditeur par téléphone et conserver l’information jusqu’à ce que cette personne
vous donne d’autres directives. Évitez de copier les renseignements et de les divulguer à d’autres
personnes.

Bureau de Chatham : Tél : 519 351-5677
Téléc : 519-351-5842

Bureau de Chatham : Tél : 519-337-1000
Téléc : 519-337-4331

Bureau de Windsor : Tél : 519-258-8211
Téléc : 519-258-6288

ENVOYER LE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI AU RLISS PAR TÉLÉCOPIEUR AU 519 742-0635.
Qu’entend-on par « situation de crise »?
On considère qu’un patient est en « situation de crise » dans les cas suivants :
1. La sécurité du patient ou celle de son soignant est à risque ou il existe un risque de problème de santé important ou de symptômes de fin de vie pénibles qu’on ne pourra pas gérer dans le milieu actuel.
2. Le patient risque de devoir être admis à l’urgence ou en soins actifs.
3. On a épuisé les ressources communautaires et la famille et les soignants sont incapables de répondre à tous les besoins du patient en
matière de soins.
4. Il existe un risque que les services nécessaires pour atteindre les objectifs établis dans le plan de soins de fin de vie du patient ne soient
pas disponibles dans le milieu actuel.
5. Le patient risque de ne pas avoir accès à l’endroit où il veut mourir (compte tenu de la trajectoire récente du score à l’échelle PPS).

Veuillez télécopier les demandes pour les soins palliatifs en hospice et les RCSP eShift, car elles sont considérées comme urgentes.
Veuillez noter : le formulaire est en anglais.

Tél. : 800-263-3877
Téléc. : 855-352-2555

Ce formulaire doit être utilisé pour effectuer l’évaluation de l’état de santé exigée en vertu de la Loi de 2021 sur le redressement des soins de longue durée lorsqu’une personne présente une demande de détermination de l’admissibilité à l’admission à un foyer de soins de longue durée. L’évaluation exigée porte sur la santé physique et mentale du demandeur ainsi que sur ses besoins en matière de traitements médicaux et de soins de santé. Cette évaluation doit être faite par un médecin ou un infirmier autorisé.

Vous pouvez choisir jusqu’à cinq (5) foyers de soins de longue durée. Veuillez les classer par ordre de préférence. Vous devez être disposé à accepter le premier lit qui se libère dans un foyer que vous avez choisi.
Vous pouvez cependant rester dans ce foyer jusqu’à ce qu’un lit se libère dans votre premier choix de foyer.

Choix des foyers de soins de longue durée en cas de Crise

Veuillez prêter une attention particulière aux choix du moment et de l’endroit où la trousse de gestion des symptômes sera mise en service (par exemple, si le pronostic de survie est de moins de six mois ou que l’on envisage une détérioration rapide de la santé du ou de la patient.e).
Le but consiste à éviter les visites au service des urgences et l’admission à l’hôpital Les médicaments dans la trousse de gestion des symptômes comportent des dates d’expiration, donc le médecin ou l’infirmière praticienne devra réévaluer l’état de santé du ou de la patient.e, puis en commander de nouveaux, si cela est approprié. Il faudrait examiner les objectifs de soins et les protocoles relatifs au décès prévu à domicile.

Soins à domicile WW assure la coordination des renvois. L’hôpital transmettra vos renseignements médicaux et personnels au Soins à domicile WW, qui ajoutera votre nom à la liste d’attente. D’autres hôpitaux partenaires du Soins à domicile WW pourront connaître vos initiales et votre sexe. L’hôpital et Soins à domicile WW transmettront vos renseignements médicaux et personnels au responsable du programme de réadaptation.

Veuillez choisirjusqu’à cinq foyers de soins de longue durée pour dessoins de relève de courte durée, y compris tout choix à l’extérieur de la région de Champlain, et les classer par ordre de préférence. Le nom de l’auteur de la demande sera ajouté aux listes d’attente des foyers choisis s’il elle est admissible et si les foyers de soins de longue durée en question sont en mesure de fournir les soins requis. Santé à domicile Ontario confirmera les disponibilités des dates demandées

Veuillez choisir jusqu’à cinq foyers de soins de longue durée pour des courts séjours provisoires et les classer par ordre de préférence. Le nom de l’auteur de la demande sera ajouté aux listes d’attente des foyers choisis s’il est admissible et si les foyers de soins de longue durée en question sont en mesure de fournir les soins requis. Santé à domicile Ontario informera de l’admissibilité. Les lits de court séjour provisoires sont disponible à tous les patients hospitalisés ayant besoin d’un ANS/de SLD.

La liste de vérification qui suit est un outil de référence conçu pour aider les coordonnateurs de soins de Santé à domicile Ontario, les personnes qui soumettent une demande de placement en foyer de soins de longue durée ainsi que leurs mandataires spéciaux.
Vous trouverez ci dessous les points clés se rapportant au processus de demande de placement. Il faut les
cocher une fois que la coordonnatrice de soins aura communiqué les renseignements au demandeur ou à son mandataire spécial.

Veuillez choisir jusqu’à cinq foyers de soins de longue durée à partir de la liste ci-dessous, y compris ceux
qui pourraient vous intéresser à l’extérieur de la région de Champlain.

Orders are processed between 8 am– 8pm, 7days/week and require a minimum 4-hour turn around window.
Ontario Health atHome uses a Clinic First Approach to service delivery.

SRK is a temporary or short term solution only.

• The SRK are MD/NP orders to be implemented by a nurse (RN, RPN) when symptoms require urgent intervention to manage acute symptoms and facilitate a comfortable death at home.
• The MRP/NP is to be notified as soon as possible regarding changes in condition necessitating the initiation of orders.
• ALL requested medications must be checked off in the form.

Please fax back to ontario health athome 705‐792‐6270