Région de Champlain

Pour demander des services de soins à domicile et en milieu communautaire, veuillez remplir ce formulaire de demande en ligne, ou appelez-nous 1 800 538-0520 (sans frais) ou 613 745-5525.

Emplacements des bureaux de Champlain

  • Ottawa (Corporate Office and mailing address)
    4200, rue Labelle
    Bureau 100
    Ottawa, ON, K1J 1J8
    Sans frais :  1 866 902-5446
  • Bell’s Corners
    301, promenade Moodie
    Bureau 105
    Ottawa, ON, K2H 9C4
  • Cornwall
    709, rue de la Fabrique
    Cornwall, ON, K6H 7K7
  • Hawkesbury
    119, rue Main Est
    bureau 101
    Hawkesbury, ON, K6A 1A1
  • Pembroke
    1100, rue Pembroke Est
    Pembroke, ON, K8A 6Y7
  • Renfrew
    850, chemin O’Brien
    Unité 8
    Renfrew, ON, K7V 3Z4
  • Winchester
    530, rue Fred
    Bureau D, CP 209
    Winchester, ON, K0C 2K0

Compliments et Inquiétudes

Veuillez transmettre vos commentaires à votre coordonnateur de soins. Vous pouvez aussi communiquer vos compliments ou préoccupations d’une des manières suivantes :

Par courriel : Quality-Champlain@ontariohealthathome.ca

Téléphone : 1 844 454-1322

Salle de nouvelles et relations avec les médias

Visitez notre salle de nouvelles pour en savoir plus sur les actualités et événements.

Pour toute demande de renseignements des médias, veuillez envoyer un courriel à l’adresse media@ontariohealthathome.ca.

Pour les demandes ne provenant pas des médias, veuillez visiter la page Pour nous joindre pour obtenir des coordonnées supplémentaires.

Forms

TitleSummaryRegionLast ModifiedCategoryFile TypeFile SizeLinkhf:doc_tagshf:doc_categorieshf:file_type
Application for Determination of Eligibility for LTC – English

Application for Determination of Eligibility for Long-Term Care – English

January 9, 2023pdf250 KBchamplainformspdf
Authorization for Release of Personal Health Information Form

Authorization for Release of Personal Health Information Form

September 19, 2022pdf522 KBchamplainformspdf
Caregiver Distress Program-EN

What is the Caregiver Distress Respite Program?
Your Care Coordinator has determined that you are eligible for this program that offers support to caregivers. To give caregivers temporary respite, the program provides the patient with additional support from personal support workers (PSWs). The aim is to reduce caregiver burden and/or avoid burnout.

June 28, 2024pdf209 KBchamplainformspdf
Community IV Therapy Venous Access Algorithm

Community IV Therapy Venous Access Algorithm

September 19, 2022pdf118 KBchamplainformspdf
Consentement à l’utilisation du courriel

un moyen facile et pratique pour nos patients, mandataires spéciaux ou fondés de pouvoir de communiquer avec le coordonnateur de soins et le Santé à domicile Ontario.

July 8, 2024pdf289 KBchamplainformspdf
Convalescent Care Program-EN

What is Convalescent Care?
This short stay program provides 24-hour care in long-term care homes for people from hospitals or the community who need specific medical and therapy services to regain their strength, endurance and mobility. The goal is for patients to regain significant function during their time in convalescent care to return safely and comfortably to their community.

June 28, 2024pdf242 KBchamplainformspdf
Convalescent Care Program-FR

Que sont les soins de convalescence?
Dans le cadre de ce programme de séjour de courte durée, des soins sont fournis jour et nuit dans des foyers de soins de longue durée aux personnes provenant de l’hôpital ou de la communauté qui ont besoin de services médicaux et de services de thérapie particuliers pour retrouver leurs forces, leur endurance et leur mobilité. Le but consiste à permettre aux patients de recouvrer la capacité fonctionnelle nécessaire pendant qu’ils reçoivent des soins de convalescence pour assurer leur sécurité et leur confort dans leur communauté.

June 28, 2024pdf248 KBchamplainformspdf
Court séjour provisoire, Liste de choix de foyers de soins de longue durée

Champlain – Court séjour provisoire, Liste de choix de foyers de soins de longue durée

July 8, 2024pdf361 KBchamplainformspdf
Demande de détermination d’admissibilité pour une admission en foyer de soins de longue durée

Demande de détermination d’admissibilité pour une admission en foyer de soins de longue durée

September 21, 2022pdf33 KBchamplainformspdf
Email Consent and Use Form

Email offers an easy and convenient way for our patients, their Substitute Decision Makers (SDM) or those appointed with Powers of Attorney (POA) to communicate with their Care Coordinator and Ontario Health atHome.

July 8, 2024pdf278 KBchamplainformspdf
First Dose Parenteral Administration Form

First Dose Parenteral Administration Screener and Medical Referral to be faxed to Ontario Health atHome (before 12pm for same day administration to be arranged) with completed information in order for first dose administration of parenteral medication to be considered:

July 8, 2024pdf216 KBchamplainformspdf
Formulaire de demande pour la divulgation de renseignements personnels

Formulaire de demande pour la divulgation de renseignements personnels. En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé Veuillez

, , , , , , , , , , , , , , July 8, 2024pdf2 MBcentral central-east central-west champlain erie-st-clair global hamilton-niagara-haldimand-brant mississauga-halton north-east north-simcoe-muskoka north-west south-east south-west toronto-central waterloo-wellingtonformspdf
Infusion Therapy – IV Remdesivir Referral Form

– Patients will receive treatment in our community nursing clinics, unless under exceptional circumstances.
– We process only completed referrals (legible, signed, dated). Fax to 613.745.6984 or 1.855.450.8569.

July 5, 2024pdf267 KBchamplainformspdf
Infusion Therapy Venous Access Referral Form

Orders are fulfilled per Community Protocols documented on page 2, unless physician requests otherwise. We process only completed referrals (signed, dated and legible). Confidential when completed. Fax completed form to 613.745.6984 or 1.855.450.8569. If you received this form in error, please call 1.800.538.0520.

July 9, 2024pdf148 KBchamplainformspdf
Integrated Bruyere Outpatient and Community Stroke Rehabilitation Referral Form

Integrated Bruyere Outpatient and Community Stroke Rehabilitation Referral Form. Complete and fax to 613-745-8243
If patient requires only a physiatry consult, please use a standard medical consultation form instead

July 8, 2024pdf275 KBchamplainformspdf
Le programme de soins de relève de courte durée, Soins de relève de courte liste de vérification vérification des conseils

Le programme de soins de relève de courte durée offert dans des foyers de soins de longue durée comprend des caractéristiques importantes que les participants ou leur représentant doivent comprendre. Lors de la consultation, le coordonnateur de soins suit la présente liste de vérification afin de s’assurer que le patient capable, le procureur ou le mandataire spécial comprenne bien en quoi consiste le programme.

July 11, 2024pdf1,016 KBchamplainformspdf
Liste de choix de foyers de soins de longue durée

Champlain, Liste de choix de foyers de soins de longue durée

July 8, 2024pdf546 KBchamplainformspdf
Liste de vérification pour les patients hospitalisés – Renseignements sur les soins de longue durée

La présente liste de vérification a pour but d’assurer que le coordonnateur de soins fournit des conseils au patient, au procureur, ou au mandataire spécial au sujet des plus importants facteurs liés au placement du patient dans un foyer de soins de longue durée. Toutes les déclarations cochées ci-dessous s’appliquent à la situation du patient.

July 8, 2024pdf338 KBchamplainformspdf
Long-term Care Counselling Checklist for Community Patients

The purpose of this checklist is to ensure the patient – or power of attorney (POA), or substitute decisionmaker (SDM) – receives counselling from our Care Coordinator about the most important factors involved in the patient’s placement in a long-term care home (LTCH). Each statement with a check mark, below, applies to the patient’s situation.

July 5, 2024pdf179 KBchamplainformspdf
Long-Term Care Counselling Checklist for Hospital Patients

The purpose of this checklist is to ensure the patient – or power of attorney (POA), or substitute decision-maker (SDM) – receives counselling from our Care Coordinator about the most important factors involved in the patient’s placement in a long-term care home (LTCH). Each statement with a check mark beside it, below, applies to the patient’s situation.

July 5, 2024pdf337 KBchamplainformspdf
Long-Term Care Home Crisis Choice List – Bilingual

Long-Term Care Home Crisis Choice List | Choix des foyers de soins de longue durée en cas de Crise

July 8, 2024pdf515 KBchamplainformspdf
Long-Term Care Home Choice List

Champlain Long-Term Care Home Choice List

July 8, 2024pdf516 KBchamplainformspdf
Long-Term Care Home Short Stay Interim Choice List – English

Please select up to five long-term care homes (LTCHs) for short-stay interim and rank them in order of your preference. The applicant’s name will be added to the wait lists for the chosen homes if eligible and if the chosen LTCHs can provide the required care. Ontario Health atHome will notify you about eligibility. Short-stay interim beds are available to all hospital ALC-LTC patients.

July 8, 2024pdf303 KBchamplainformspdf
Long-Term Care Home Short-Stay Respite Choice List

Please select up to five long-term care homes (LTCHs) for short-stay respite, including any out-of-Champlain choices and rank them in order of your preference. The applicant’s name will be added to the wait lists for the chosen homes if eligible and if the chosen LTCHs can provide the required care. Ontario Health atHome will confirm with you the availability of the requested dates.

July 8, 2024pdf382 KBchamplainformspdf
Medical Referral Form

Orders are fulfilled per Community Protocols documented on page 2, unless physician requests otherwise. We process only completed referrals
(signed, dated and legible). Confidential when completed. Fax completed form to 613.745.6984 or 1.855.450.8569. If you received this form in error,
please call 1.800.538.0520.

July 9, 2024pdf123 KBchamplainformspdf
Medical Referral Infusions Pain and Symptom Management

Up to 24 hours may be required for infusion to be initiated in the home. Incomplete prescriptions may cause delays in processing your order. Please ensure that contact information is provided so that the pharmacy can reach you should they have questions.

July 9, 2024pdf1 MBchamplainformspdf
Negative Pressure Wound Therapy Referral Form

Note: NPWT will continue to be assessed in the community, and settings may be reviewed based on exudate and patient tolerance. Continuation of NPWT is dependent on wound healing goals being met. Maximum treatment time for NPWT is 8 weeks.

July 18, 2024pdf555 KBchamplainformspdf
Patients dans la communauté – Liste de vérification des conseils pour admission en soins de longue durée

Le présent document a pour but d’assurer que le coordonnateur de soins fournit des conseils au patient, procureur ou mandataire spécial sur les plus importants facteurs du placement dans un foyer de soins de longue durée (FSLD). Toutes les déclarations cochées cidessous s’appliquent à la situation du patient.

July 5, 2024pdf182 KBchamplainformspdf
Programme de relève et de réduction de la détresse des soignants

Qu’est-ce que le Programme de relève et de réduction de la détresse des soignants?
Votre coordonnateur de soins a déterminé que vous êtes admissible au Programme de relève et de réduction de la détresse des soignants. Le programme prévoit un soutien supplémentaire fourni par les préposés aux services de soutien à la personne (PSSP) pour assurer un répit temporaire aux soignants, réduire le fardeau de ces derniers et/ou éviter l’épuisement professionnel.

July 18, 2024pdf216 KBchamplainformspdf
Referral Form for Community Referrals

Champlain Referral Form for Community Referrals

June 29, 2024pdf108 KBchamplainformspdf
Regional Palliative Consultation Team Referral Form

Regional Palliative Consultation Team Referral Form

September 19, 2022pdf233 KBchamplainformspdf
Request for Release of Personal Health Information

Request for Release of Personal Health Information under the Personal Health Information Protection Act, 2004

, , , , , , , , , , , , , , July 8, 2024pdf2 MBcentral central-east central-west champlain erie-st-clair global hamilton-niagara-haldimand-brant mississauga-halton north-east north-simcoe-muskoka north-west south-east south-west toronto-central waterloo-wellingtonformspdf
Short-Stay Respite Counselling Checklist for Community Patients

The Short-Stay Respite in Long-Term Care Homes (SSR-LTCH) program includes important features that participants or their designate need to understand. During the required counselling, the Care Coordinator uses this checklist to ensure the capable patient (patient), Power of Attorney (POA), or Substitute Decision Maker (SDM) fully understands the program.

July 8, 2024pdf266 KBchamplainformspdf
Soins de relève de courte durée Liste de choix de foyers de soins de longue durée

Veuillez choisir jusqu’à cinq foyers de soins de longue durée (FSLD) pour des soins de relève de courte durée, y compris des choix à l’extérieur de la région de Champlain, et les classer par ordre de préférence. Le nom de l’auteur de la demande sera ajouté aux listes d’attente des foyers choisis s’il elle est admissible et si les FSLD en question sont en mesure de fournir les soins requis. Santé à domicile Ontario confirmera les disponibilités des dates demandées.

July 8, 2024pdf504 KBchamplainformspdf
Symptom Response Kit for End-of-Life Order Form

Symptom Response Kit for End-of-Life Order Form – Timing and placement of the Symptom Response Kit (SRK) requires careful consideration (i.e. prognosis is less than six months; patient expected to deteriorate quickly) with goal of avoiding emergency room visit or hospital admission. Medications in the SRK will expire; therefore, will need to be reviewed and reordered by the physician/Nurse Practitioner (NP) if it remains appropriate. Consider reviewing goals of care and expected home death protocols.

July 8, 2024pdf365 KBchamplainformspdf
TeleHomeCare Remote Monitoring Program Referral Form

July 8, 2024pdf105 KBchamplainformspdf
Télésoins à domicile – Programme de surveillance à distance Formulaire de renvoi

Télésoins à domicile – Programme de surveillance à distance Formulaire de renvoi

July 8, 2024pdf299 KBchamplainformspdf